logo

Пн. - пт.: 8:00 - 21:00
Сб.: 9:00 - 15:00
Вс.: выходной

Клиника доктора Волкова

диетология, аллергология, иммунология

Перейти к контенту
Пациентам

КРАПИВНИЦА

Крапивница или уртикария - заболевание, сопровождающееся образованием на коже и слизистых волдырей.


Эта патология является довольно широко распространенной. Считается, что около 15% населения земного шара перенесли крапивницу. Под термином крапивница объединяется целая группа волдырных проявлений различной этиологии и патогенеза, протекающих остро и хронически, имеющих различный прогноз и исход, и, подчас, требующих различных подходов при выборе тактики ведения пациентов.


Все клинические формы крапивницы связаны с появлением  волдырей, поэтому целесообразно изложить сведения об основных механизмах образования волдыря.


Волдырь - первичный бесполосной высыпной элемент, возникающий в результате ограниченного отека дермы, слегка возвышающийся над уровнем окружающей кожи, плотной консистенции, четко отграниченный, размером от нескольких миллиметров до десятка сантиметров, овальной, кольцевидной или неправильной формы, бледно-розового или фарфорово-белого цвета, сопровождающийся зудом и характеризующийся кратковременностью существования. Важным свойством волдыря является его быстрое, иногда почти мгновенное возникновение, кратковременность существования (от нескольких минут до нескольких часов) и такое же быстрое бесследное исчезновение.


крапивница
Морфологической основой волдыря является локализованный отек сосочкового слоя дермы или поверхностных слоев под слизистой оболочкой. Возникновение отека обусловлено расширением артериол и увеличением проницаемости капилляров и венул. Помимо обычных волдырей могут появляться так называемые гигантские волдыри или ангиоотек (ангиоедема). Указанная клиническая разновидность характеризуется большой площадью отека, распространяющегося не только на сосочковый слой дермы или поверхностные слои слизистой, но и захватывающего более глубоко лежащие слои кожи и слизистых оболочек. Механизмом такого обширного отека является нарушение проницаемости и расширение более крупных по калибру сосудов, относящихся к глубоким сосудистым сплетениям кожи и слизистых оболочек, поэтому у пациентов с ангиодемой отсутствуют жалобы на чувство зуда, а имеется "распирание" пораженного участка.


Основной причиной подобных изменений со стороны поверхностных и более глубоких кровеносных сосудов является выброс различных вазоактивных веществ и их медиаторов, таких, как гистамин, серотонин, ацетилхолин, адреналин и других агентов. Наиболее часто в качестве вазоактивного вещества при образовании волдыря выступает гистамин, главным источником которого являются тучные клетки в соединительном слое дермы и слизистой оболочки. Именно при их дегрануляции происходит выброс этого биогенного амина.



Морфология и физиология тучных клеток

Тучные клетки (лаброциты, мастоциты, тканевые базофилы) впервые были описаны Паулем Эрлихом в 1879 году и являются обязательным компонентом рыхлой соединительной ткани человека. Эти клеточные элементы обнаруживаются всюду, где встречаются прослойки соединительной ткани. Именно поэтому при некоторых разновидностях крапивницы имеют место системные проявления.


Довольно много тучных клеток в соединительной ткани бронхов и легких, желудочно-кишечного тракта, по ходу кровеносных сосудов, однако наиболее богаты тучными клетками дерма и подкожно-жировая клетчатка. Исключением в коже является плотная волокнистая соединительная ткань рубцов, где указанных клеток крайне мало или они отсутствуют. Механизмами локального нарастания количества тучных клеток являются миграция, обусловленная хемоаттрактантами, усиленная дифференцировка из клеток-предшественников и, вероятно, митотическое деление. Считается, что тучные клетки, как и базофильные лейкоциты, потомки стволовой клетки крови. В отличие от  базофилов, которые после миграции в ткани живут от нескольких часов до нескольких суток, тучные клетки обладают сравнительно большей продолжительностью жизни от нескольких недель до нескольких месяцев. На их дифференцировку и рост влияет интерлейкин-3 и факторы клеточного микроокружения. Они весьма вариабельны по форме (веретенообразная, овальная, круглая, отростчатая) и размерам (20-30 мкм), способны к миграции. В норме имеют весьма низкую митотическую активность. Характерной особенностью тучных клеток является содержание  в их цитоплазме специфических базофильных гранул. Гранулы, как правило, многочисленны, на них приходится до 93% всей массы клетки, при этом перинуклеарные зоны ее свободны от гранул. В состав гранул входят различные биологически активные вещества, такие, как гепарин, кислые мукополисахариды, гистамин, серотонин, дофамин, хемотаксические факторы эозинофилов и нейтрофилов, хондроитинсульфаты, гиалуроновая кислота, гликопротеины и фосфолипиды, а также различные белковые компоненты, среди которых имеются активные протеолитические ферменты, катепсин G, ферментные комплексы, обладающие протеолитической активностью, сульфаттрансферазы и другие энзимы, участвущие в синтезе гепарина тучными клетками. Выброс указанных агентов происходит при дегрануляции тучных клеток.


Функции тучных клеток в целом сходны с функциями базофилов. Деятельность тучных клеток имеет большое значение, как в норме, так и при патологии. Биологическая роль тучных клеток связана с ролью выделяемого ими в окружающее межклеточное пространство химического соединения. Так, являясь продуцентом гепарина и располагаясь по ходу кровеносных сосудов, тучные клетки относятся к регулирующему механизму свертывания крови. В литературе накоплены сведения, что выделяемый гепарин в силу своей высокой антикоагулянтной активности может влиять не только на факторы свертывания крови, но и поддерживать стабильность коллоидов основного вещества соединительной ткани, обеспечивая оптимальные условия для ее метаболизма. В связи с тем, что гепарин и другие кислые мукополисахариды являются гидрофильными соединениями, имеется точка зрения, что тучные клетки дегранулируют во всех случаях, когда имеет место повышение содержания воды в соединительной ткани. Таким образом тучным клеткам отводится роль регуляторов гидрофильности тканей. Синтез и секреция этими клетками мукополисахаридов (от гепарина до гиалуроновой кислоты) является поводом считать их возможными продуцентами пластического материала для построения межклеточных структур соединительной ткани. Этот вопрос является довольно спорным, так как отмечено, что при регенерации соединительной ткани и формировании рубца тучные клетки участия могут и не принимать. Вместе с тем, значительное количество тучных клеток наблюдается в келоидных рубцах, то есть при измененном коллагеногенезе. Допускают, что тучные клетки играют роль не стимулирующую, а ингибирующую, они тормозят образование нормального коллагена, но не препятствуют созданию патологического. Не исключена возможность, что тучные клетки могут оказывать определенное влияние на процессы структурной организации межклеточного вещества: выделяемый ими гепарин способен ингибировать муколитические энзимы, а также ангиогенез. Захватывая и депонируя в составе гепарина сульфат, тучные клетки могут регулировать количество свободного сульфата в ткани, а, следовательно, процессы синтеза глюзаминогликанов. С тучными клетками связывают и процессы минерализации соединительной ткани.

 
Известно, что гепарин и гистамин выбрасываются одновременно при дегрануляции тучных клеток. Однако, последний диффундирует в ткани значительно быстрее и тем самым стимулирует клетки соединительной ткани для последующего захвата гепарина. Быстрота диффузии гистамина в ткань обусловливает быстроту развития клинической симптоматики при крапивнице. Гепарин действует на капилляры и венулы, вызывая увеличение их проницаемости и усиленное поступление богатой белками плазмы крови в окружающую ткань, что вызывает отек с одной стороны, а с другой - стимулирует фагоцитарную активность тканевых макрофагов. Защитная и регуляторная функции обеспечиваются путем локального выделения медиаторов воспаления и хемотаксических факторов, обеспечивающих мобилизацию эозинофилов и различных эффекторных клеток, участвующих в так называемых реакциях поздней фазы. Тучные клетки также воздействуют на рост и созревание соединительной ткани в очаге воспаления. Захваченные белки используются фибробластами для синтеза основного вещества соединительной ткани. При воспалительной или аллергической реакции происходит дегрануляция тучных клеток и активный выброс гистамина, и, следовательно, может развиться отек. В связи с этим, тучным клеткам отводится особая роль в развитии воспалительной или аллергической реакции, при чем высвобождение гистамина может происходить при воздействии на тучные клетки экзо - и эндогенных гистаминолибераторов. Серотонин, а также дофамин, выделяемые тучными клетками, также могут оказывать аналогичное гистамину биологически активное действие. Участие тучных клеток в развитии аллергических реакций обеспечивается наличием высокоаффинных рецепторов к иммуноглобулинам Е на их плазмолемме.


Различные энзимы, синтезирующиеся в тучных клетках, играют немаловажную роль в синтезе и метаболизме гепарина и других мукополисахаридов. Кроме того, протеазы способны оказывать действие на некоторые белковые компоненты соединительной ткани: мукопротеины, комплексы коллагеновых белков. Имеются указания, что энзимы гранул тучных клеток способны принимать участие в образовании и разрушении брадикинина. Имеются сведения о том, что тучные клетки способны синтезировать различные цитокины. Следовательно, налицо регулирующая роль тучных клеток в широком биологическом смысле.


Рассматривая механизмы образования волдыря при крапивнице, прежде всего следует обратить внимание на гистамин и, отчасти, серотонин - продуцирующую роль тучных клеток. Дегрануляция тучных клеток происходит в результате нарушения проницаемости их мембран. Наиболее частой причиной дегрануляции является фиксация IgE на мембране тучных клеток при атопии. Однако к дегрануляции может приводить и целый ряд других причин. Так, гистаминолиберация возможна при фиксации на мембране тучных клеток иммунных комплексов, а также фрагментов комплемента, как это бывает при особой разновидности крапивницы - иммунокомплексной. Процессы дегрануляции запускаются также различными цитокинами, интерлейкином 1 и 8, неропептидами (субстанция Р, соматостатин), гистамин-релизинг протеинами, выделяемыми нейтрофильными лейкоцитами в очаге воспаления, лимфокинами. Активация тучных клеток индуцирует синтез и выделение ими эйкозаноидов- производных ненасыщенных жирных кислот (простогландинов, тромбоксана, простациклина и лейкотриенов), играющих важную роль в сосудистых реакциях сокращения гладких мышц внутренних органов и привлечении нейтрофилов. Некоторые лекарственные вещества, фиксируясь непосредственно на мембране тучных клеток, могут вызвать выброс гистамина без предварительного развития гиперчувствительности и вовлечения в процесс иммунных  механизмов. К таким препаратам относятся кодеин, антикоагулянты кумаринового ряда, пенициллин, различные декстраны, морфин, полимиксин, индометацин, сульфаниламиды, витамины группы В, контрастные вещества, применяемые для рентгенологического исследования сосудов и внутренних органов. Следовательно, при назначении этих средств больным с отягощенным аллергологическим анамнезом, следует соблюдать особую осторожность. Нестабильность мембран тучных клеток может  быть обусловлена также их врожденными дефектами, тогда любое физическое повреждение (высокие или низкие температуры, механическое воздействие и т.п.) может вызвать выброс из клетки биологически активных веществ.


Помимо гистамина, выделяемого тучными клетками, считается, что серотонин оказывает аналогичное действие на кровеносные сосуды при образовании волдыря. Известно, что серотонин синтезируется не только тучными клетками, но и тромбоцитами. Выброс серотонина происходит во время агрегации тромбоцитов. Было доказано, что агрегация тромбоцитов регулируется тромбоцит- активирующим фактором- веществом, которое выделяется самими тучными клетками в процессе опосредованной IgE дегрануляции. Указанные взаимоотношения между тучными клетками и тромбоцитами еще раз подчеркивают регулирующую роль тучных клеток.


Образование волдыря может также стимулировать ацетилхолин, выделяющийся при нервном возбуждении, в частности, при раздражении парасимпатической нервной системы. При высвобождении ацетилхолина из нервных синапсов возникают изменения в кровеносных сосудах, аналогичные таковым при воздействии на них гистамина и серотонина. Именно поэтому выделяют особую достаточно редкую разновидность крапивницы - холинэрическую. Более того, сам ацетилхолин может приводить к дегрануляции тучных клеток.


При воспалительной и аллергической реакции во время формирования комплекса антиген - антитело происходит активация протеаз (например, трипсина) полиморфно-ядерных лейкоцитов, способствующих выделению серотонина, ацетилхолина, брадикинина, медленно реагирующей субстанции, то есть всех биологически активных веществ, которые способны потенциировать действие гистамина.


К формированию волдыря может привести и повышенный синтех адреналина и норадреналина при стрессах любой этиологии. Эти агенты способны изменять чувствительность рецепторов кровеносных сосудов к ацетилхолину, поэтому в конечном итоге причиной формирования уртикарий в данной ситуации может служить ацетилхолин. Однако многие исследователи выделяют психогенную или нейрогенную крапивницу, которая требует иной терапевтической тактики, чем холинергическая.


Таким образом, существует довольно большое количество механизмов образования волдыря. Именно это многообразие причин обуславливает выделение различных клинических разновидностей крапивницы. Прежде чем рассматривать клинические разновидности уртикарий, врачу следует проанализировать все факторы, провоцирующие крапивницу, так как  именно эту информацию возможно получить при сборе анамнеза жизни и заболевания и подтвердить при обследовании больного.
 
 
Факторы, провоцирующие крапивницу.
Факторы, наиболее часто провоцирующие единовременное или рецидивирующее появление уртикарий, могут быть разделены на следующие группы:
 
  • Лекарственные вещества
  • Пищевые продукты
  • Пищевые добавки
  • Инфекционные агенты
  • Сопутствующие соматические заболевания
  • Ингаляторно поступающие вещества
  • Психологические
  • Наследственные
  • Различные физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, изменение давления и др.)
  • Иные


Лекарственные вещества могут провоцировать крапивницу как посредством аллергической реакции по одному из механизмов гиперчувствительности, так и непосредственно при фикасции на мембране тучных клеток. Возможно, такое прямое воздействие на тучные клетки обусловлено некоторыми конформационными сходствами в строении иммуноглобулинов, фрагментов комплемента и ряда лекарственных средств, способных фиксироваться на определенных участках мембраны тучных клеток. К лекарственным средствам, обладающим свойствами непосредственной гистамино-либерации относят кодеин, морфин, антикоагулянты кумаринового ряда, различные декстраны, пенициллин, полимиксин, индометацин, сульфаниламиды, витамины группы В, рентгеноконтрастные препараты. Известно, что аспирин может также индуцировать крапивницу. Механизм образования волдыря при приеме данного препарата связан с тем, что аспирин способен снижать синтез простогландинов из арахидоновой кислоты, а ее метаболиты уже могут непосредственно или опосредованно вызывать дегрануляцию тучных клеток. Список препаратов, могущих вызвать один из типов гиперчувствительности очень велик, считается, что принципиально любое фармакологическое средство, или его основа, способны вызвать аллергическую реакцию. Аллергическую реакцию может вызвать и переливание плазмы, донорской крови, введение вакцин и сывороток.


Что касается продуктов питания, то появление волдырей при крапивнице возможно как через несколько минут, так и в течение нескольких часов после приема в пищу целого ряда аллергенов. Поэтому важно при подозрении на алиментарный генез крапивницы рекомендовать больному ведение пищевого дневника. Наиболее часто на различные пищевые продукты реагируют лица с атопией. При употреблении молодого вина, пива, пивных дрожжей, многих сортов сыра, алкоголя в желудочно - кишечном тракте могут образовываться гистаминоподобные вещества, вызывающие образование волдырей без дегрануляции тучных клеток. Известно, что богатые крахмалом продукты могут усиливать бродильные процессы в кишечнике с последующей гиперпродукцией гистамина кишечной флорой.



"Клиника доктора Волкова" является зарегистрированным товарным знаком (знак обслуживания №393046)
ООО "Эколабмедтест 117335 г. Москва, Ул. Архитектора Власова, д. 6
Назад к содержимому